2/10阿德勒讀書會來到了第九次，本次的主題將要和一些愛好阿德勒心理學的夥伴們一起來閱讀「症狀的功能」。為了帶這次的讀書會，這幾天自己也再次地思考個案「症狀的功能」。
當了20年的精神科醫師的我，加上學習了多年阿德勒心理學之後，回頭再來看一位醫師每天都需要面對處理的「症狀」這件事，會有什麼樣不同的看法？（延伸閱讀：為何精神科醫師的我，會愛上「阿德勒勇氣心理學」？ ）本篇文章就是將我這幾天的思考脈絡轉譯整理成文字，今天，就很開心的與各位愛好阿德勒心理學的好友分享我的思考脈絡囉！
這次阿德勒讀書會的主題是「症狀的功能」，由字面上的意思看來，很顯然地就可以知道，就阿德勒個體心理學的觀點來說，「症狀」不只是一種臨床外顯的表現而已，「症狀」有其存在及出現的目的性。（延伸閱讀：當阿德勒遇見DSM診斷系統 ）
在還沒有學習阿德勒心理學之前的我，很難帶著這樣的觀點來看個案的「症狀」表現，因為傳統的精神醫療訓練，是一種以生物學、生理學等自然科學為基礎的訓練。這樣的醫學模式，是強調的是科學與實證的觀點，認為這個世界上有一個普遍性、客觀性、外在性的真實，這樣的真實，需要一為訓練有素的醫師來發掘及診斷。一位精神科醫師專業的成長過程，就需要將這樣的科學信念視為理所當然。在這樣的邏輯下，精神科醫師就需要熟悉如何診斷「症狀」的一些客觀的標準，也就是說，需要熟悉診斷準則《精神疾病診斷及統計手冊》（Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, DSM）。
《精神疾病診斷及統計手冊》目前已經來到了第五版，在不同的年代，不管是哪一個版本，它，幾乎都是許多地方心理衛生相關專業的主要診斷依據，當然台灣健保目前給付的標準，也是採用這樣的診斷系統。
在這樣體系訓練下的精神科醫師，看待「症狀」這件事，難免就會有其一定的模式。例如因為這樣的診斷「症狀」的系統，是採用描述性的方式來看「症狀」，它並沒有一個理論取向當核心基礎，僅僅用幾組特定的症狀來描述心理疾病，看到的大部分就是症狀的「有」、或「沒有」。
如果你有到精神科就診過的經驗，你一定會聽過精神科醫師問你：「你有沒有曾經有過一段時間情緒低落？明顯對事物失去興趣？失去活力？胃口不好？……」、「這樣的時間有沒有超過兩週以上？」諸多的「有」或「沒有」這樣的問句，目的是在澄清病人有沒有符合《精神疾病診斷及統計手冊》當中所陳列的標準。如果有的話，那你就有罹患○○○的精神疾病，反之，如果沒有達到《精神疾病診斷及統計手冊》當中所陳列的標準的數目，那就代表你沒有罹患○○○的精神疾病。
這樣找尋事物真實本質的方法，就是一種「邏輯實證論」的方法論，精神科醫師相信有一個外在、客觀的真實，我們可以透過系統化的科學方法來辨識這些「症狀」是否符合可以診斷為精神疾病。
然而，這樣科學的分類是否真的是客觀的存在？如果是真的真實的存在，那為何每隔幾年這樣《精神疾病診斷及統計手冊》的診斷標準又會變得不一樣？我有時也會出現一些疑惑。學習多年阿德勒心理學後的我再來看「症狀」這件事，讓我多了另一種以「社會建構論」的方法論來看待「症狀」，也就是說，獨立排除於認知主體以外的客觀真實，是不可能完全被充分認識的。
舉個例子來說，一位18歲高三學生表現出的心悸症狀，另一位23歲新手媽媽表現出頭痛的症狀，如果沒有考量當事人本身的生命故事的背景脈絡，僅僅看到心跳加速或是頭痛欲裂的外顯症狀，是沒辦法充分幫助個案解決問題。
我們再舉個例子來說，假使個案呈現的是「懶惰」這樣的症狀，那我們來想想看，假如「懶惰」這樣的症狀有其功能的話，那又會是什麼呢？
倘若個案沒有用「懶惰」這樣的症狀來呈現，在他努力後其結果仍然不是很理想，那他需要直接面對的就是「無能」的評價。你想想，如果你是這位個案，「懶惰」、及「無能」這兩種評價你覺得你會選擇哪一種？我想答案應該很清楚，沒有人會選擇「無能」。所以為了避開成為「無能」，個案就選擇「懶惰」來保護自己，這就是阿德勒個體心理學所說的自我保護傾向。
再舉個例子，人在遇到壓力挫折的時候，很容易給自己一個藉口說：「如果不是這些先天的缺陷，那我就……」，這樣的自我保護傾向為了就是給自己保住面子，而這種的自我保護傾向所呈現出的外顯行為表徵，就是我們所說的「症狀」。這也就是阿德勒個體心理學與佛洛伊德的心理學分道揚鑣的一個很重要關鍵因素，因為阿德勒個體心理學認為行為背後都有其目的。（延伸閱讀： 阿德勒與佛洛伊德兩位心理學大師差異到底在哪裡？ ）
因此，在評估「症狀」的過程中，要如何兼顧到生理與心理的因素，阿德勒心理學提供了一個還不錯的架構，那就是阿德勒心理學將診斷分成兩個部分：一是一般診斷（General Diagnosis）；另一是特殊診斷（Specific Diagnosis）。所謂的一般診斷就是透過描述性「症狀」的呈現來診斷，而特殊診斷則是透過生命風格的評估來描述。
所謂生命風格的評估，其背後的所持的觀點，就是以阿德勒個體心理學的精神認為：所有人的行為都具有社會意涵，其行為的背後都有其目的。有就是說，所有的「症狀」都有其功能，而並非單單只是外顯行為的表現而已。阿德勒個體心理學以一般診斷來描述《精神疾病診斷及統計手冊》診斷標準中的「症狀」，另外以特殊診斷來提供了我們一個了解個案的獨特性的一個豐厚的方法。同時併用這兩種診斷來看個案的「症狀」，就可以彌補《精神疾病診斷及統計手冊》診斷將人病態化、生理化、及標籤化的缺點。
說得更白話一些，那就是阿德勒個體心理學在看待個案的「症狀」的時候，運用「診斷（Diagnosis）」來找出是什麼讓個案卡住在目前的困境中；另外，運用「評估（Assessment）」來找出是什麼支持個案能夠生活到現在。前者讓我們看清楚個案橫截面所呈現「症狀」的樣貌；後者讓我們拉長時間的視野，從個案的早期生命經驗中看到個案的生命風格，進而找出如何走出目前困境的可能。
讓我們一起來看看我們所熟悉的DSM-IV五軸的診斷，如何用來看待個案的「症狀」。所謂五軸的診斷包括有：
- 第一軸：臨床症狀（可能為臨床關注焦點的其他狀況）
- 第二軸：人格疾患、智能不足
- 第三軸：一般性醫學狀況(與臨床症狀有闗的生理疾病或醫療狀況， 例如甲狀腺與憂鬱)
- 第四軸：心理社會與環境特質(嚴重的生病其治療方式亦會帶來心理壓力，例如癌症)
- 第五軸：功能的總體評量（心理、社會、職業方面的表現）1-100，分數愈低狀況愈差
當中DSM-IV的五軸診斷，前三軸是有關個案的臨床狀況，後兩軸是有關於個案可能的壓力源以及整體功能。這是一種Bio Psycho Social的整體評估。
如果我們以阿德勒個體心理學的觀點來看這五軸診斷，再將之區分為一般診斷以及特殊診斷，由下圖的呈現，我們就可以看到兩著是如何相輔相成。
一般診斷可以讓我們看到個案橫截面所呈現「症狀」的樣貌，而特殊診斷讓我們拉長時間的視野，從個案的早期生命經驗中看到個案的生命風格，進而找出如何走出目前困境的可能。
那如何才能有效地從個案的早期生命經驗中看到個案的生命風格，進而找出如何走出目前困境的可能，你可能需要學會運用「早期回憶」來探尋個案的生命風格（延伸閱讀：原來，瞭解孩子也可以這麼簡單～阿德勒心理學早期回憶的運用～ ；找尋一段親密穩定的關係，為何那麼難？～運用早期回憶探索個案的生命風格～ ；探索生命風格～談阿德勒之早期回憶～）。
另外，能夠看懂個案「症狀的功能」，你就需要阿德勒個體心理學另一個很中要的方法，那就是「行為目的論」（延伸閱讀：生氣，其實是一種選擇～管教孩子需要懂的行為目的論～ ；阿德勒個體心理學「行為目的論」運用之實例 ；阿德勒教你如何看懂孩子行為背後的意涵～行為目的論～ ；我的孩子不上學～談「拒學」的處理～ ；阿德勒的教養課～瞭解孩子內心世界～）。
所以，下次當你再看到「孩子割腕」這樣的症狀的時候，你就可以嘗試地來看這樣「症狀的功能」是怎樣？有了這樣更深一層的了解，相信你一定能帶給個案更多的幫忙與協助。
